Detail Mekanisme dan Persyaratan Perizinan
SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS

Standar Waktu Pelayanan dan Penyelesaian : hari kerja

Persyaratan
  • FORMULIR PERMOHONAN
  • KARTU IDENTITAS
  • REKOMENDASI KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MANADO
  • REKOMENDASI DARI KEPALA PUSKESMAS WILAYAH TEMPAT PRAKTEK ATAU KERJA (WAJIB BAGI DOKTER YG PRAKTIK DI APOTEK/PRAKTIK PRIBADI/MANDIRI; NAKES YG MELAKUKAN PRAKTIK MANDIRI/PRIBADI, & BAGI APOTEKER YG MELAKUKAN PRAKTIK KEFARMASIAN DILUAR RS)
  • SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IJN PRAKTEK
  • SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT DI PRAKTIK MANDIRI (UNTUK PRAKTIK MANDIRI)
  • SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI LUAR PRAKTIK MANDIRI (SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI FASKES/RS/KLINIK/PKM)
  • ASLI/FOTO COPY IJAZAH YANG DI LEGALISIR
  • PASS FOTO 4X6 3 LEMBAR LATAR MERAH
  • ASLI/FOTO COPY STRF DILEGALISIR
  • SIPF LAMA (UNTUK PERPANJANGAN)
  • SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/JenisIzin.php - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
  • BUKTI KECUKUPAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) - KHUSUS PERPANJANGAN (dapat di akses di SKP.KEMKES.GO.ID)
  • SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP - KHUSUS PERPANJANGAN (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/JenisIzin.php - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
  • SCREENSHOOT BUKTI PENGINPUTAN DATA KE SISDMK
  • SURAT PERNYATAAN BELUM MEMENUHI KECUKUPAN SKP - KHUSUS PERPANJANGAN DAN TIDAK CUKUP SKP(Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/JenisIzin.php - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
  • SERTIFIKAT KOMPETENSI BAGI YANG TIDAK MEMILIKI SIP LEBIH DARI 5 (LIMA) TAHUN
Download Dokumen

MAKLUMAT

DENGAN INI KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI INI, KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

© Copyright DPM-PTSP Pemerintah Kota Manado | All Rights Reserved